NOTE: This Article written by Udergraduate Pharmacy Students. Some information may not accurate.

Pusat Pengajian Sains Farmasi, USM

LAPORAN BERTULIS TOTAL PARENTERAL NUTRITION

Seisi Akademik 2010/2011

TAJUK:

KEPERLUAN UNSUR SURIH DALAM LARUTAN NUTRISI PARENTERAL (TPN)

(TRACE ELEMENTS REQUIREMENT IN TOTAL PARENTERAL NUTRITION)

Laporan ini disediakan oleh : (GROUP B)

1)     LIM KOK HAN 881114035379

2)     MD HASHIMIE BADDRUDIN BIN MAT HASSAN 881218115517

3)     SURESKUMAR A/L HARISKRISHANAN 880512355365

4)     MOHAMAD SYAHIR BIN FADZIL 880520045199

5)      MOHD JAUZE BIN KOMA RUDIN 840622015795

6)      MUHAMMAD IMADUDDIN BIN CHE MOHD NASIR 871127295269

Pensyarah: Prof Madya Dr Mohd Baidi bin Bahari

KEPERLUAN UNSUR SURIH DALAM LARUTAN NUTRISI PARENTERAL (TPN)

(TRACE ELEMENTS REQUIREMENT IN TOTAL PARENTERAL NUTRITION)

PENGENALAN^{3, 11}

Untuk memulakan perbincangan kita mengenai kegunaan dan keperluan unsur-unsur surih (‘traceelements’) dalam larutan nutrisi parenteral (TPN), kita seharusnya memahami apa yang dimaksudkan dengan unsur surih perlu (essential trace element).

Mengikut Cotzias, sesuatu unsur surih didefinisikan “perlu” oleh badan manusia sekiranya ia memenuhi criteria-kriteria di bawah:

1)      Ia hadir dalam semua tisu normal yang sihat pada semua kehidupan bernyawa.

2)      Kepekatannya adalah serata dalam kalangan kehidupan bernyawa.

3)      Kekurangan mana-mana unsur surih dari badan sesuatu kehidupan bernyawa akan mengaruh kesan keabnormalan struktural mahupun fisiologikal yang lebih kurang sama kesannya.

4)      Penambahan unsur surih, adalah untuk mencegah atau merawat keabnormalan yang berlaku akibat kekurangan sesuatu unsur surih.

5)      Keabnormalan yang disebabkan oleh kukurangan mana-mana unsur surih ini lazimnya disertai dengan perubahan-perubahan secara spesifik, biokimia dan lain-lain.

6)      Perubahan-perubahan dari segi biokimia itu boleh dicegah atau dirawat apabila kekurangan susuatu unsur surih yang menyebabkan perubahan itu dirawat atau dicegah.

Buat masa sekarang terdapat lebih kurang sepuluh (10) unsur surih yang dikategorikan sebagai ‘unsur surih perlu’  yang diperlukan oleh badan manusia : zat besi (iron), iodide (iodide), kuprum (copper), zink (zinc), manganese, kobalt (cobalt), molybdenum (molybdenum), selenium, kromium (chromium) dan tin. Selain daripada yang disenaraikan, masih terdapat dalam 20-30 unsur-unsur surih lain yang dijumpai secara konsisten pada pelbagai nilai kepekatan dalam tisu kehidupan bernyawa (termasuk haiwan & manusia).

Bergantung pada jenis unsur surih itu sendiri, setiap unsur surih memainkan peranan masing-masing dalam fisiologi badan manusia. Oleh sebab itu, keperluan unsur surih untuk mereka yang menghadapi masalah kekurangan unsur-unsur surih (samada secara langsung mahupun kekurangan yang diakibatkan oleh penyakit-penyakit kronik lain) adalah amat penting, walaupun ianya diperlukan pada kuantiti yang kecil.

Tindakan atau fungsi unsur-unsur surih ini bergantung pada jenis, dos (amaun) dan juga keadaan nutrisi seseorang manusia itu, di mana ianya dikatakan bertindak mengikut spectrum tindakan. Penambahan dos(amaun) unsur surih dalam badan akan menyebabkan kesannya meningkat pada mulanya, meningkat sehingga satu titik ‘plateau’(keadaan mendatar), dimana kesannya adalah optimal pada keadaan ini. Selepas tahap ‘plateau’ lengkok akan menaik ke atas dan unsur-unsur surih ini akan bertindak sebagai ‘drug’ dengan sifat farmakologinya sendiri dan apabila dos terus ditingkatkan, ketoksikan (toksiksiti) mungkin dapat dilihat dan keadaan toksiksiti yang berpanjangan boleh membawa maut. Oleh sebab itu, adalah amat penting untuk mengekalkan kandungan (kepekatan) unsur-unsur surih ini pada kepekatan yang membenarkan ia menjalankan fungsi farmakologinya tanpa membawa sebarang masalah ketoksikan. Kekurangan mana-mana unsur surih juga boleh mendatangkan kesan mudarat pada badan seseorang manusia kerana unsur-unsur surih ini amat penting dalam pelbagai proses fisiologi (metabolik) sel dan tisu. Pengekalan kepekatan unsur-unsur surih pada kepekatan normal yang optimal untuk fungsinya adalah amat penting untuk mengelakkan toksisiti dan defisiensi (kesan kekurangan) yang menyebabkan proses fisiologi/metabolik badan seseorang terganggu.

Jadi amatlah penting untuk seseorang pengamal kesihatan terutamanya pegawai farmasi untuk memonitor dan menilai keadaan atau status seseorang pesakit (melalui nilai ujian makmal) sebelum larutan nutrisi parenteral (TPN) diberi ataupun yang telah diberi larutan nutrisi parenteral supaya sebarang tindakan dapat diambil segera jika berlaku toksiksiti mahupun defisiensi.

PERBINCANGAN

Jadual di bawah menunjukkan keperluan harian unsur-unsur surih penting untuk seseorang individu dewasa normal (sihat) dan jadual kedua menunjukkan keperluan harian unsur-unsur surih bagi seseorang infan (bayi) dimana keperluan unsur surih bagi infan adalah berbeza dengan orang dewasa dan pemberian unsure surih dalam TPN dikira berdasarkan berat badan infan tersebut.

Fungsi Umum Unsur Surih & Perhatian yang harus diberi

Unsur-unsur surih adalah sebatian yang dikelaskan di bawah kumpulan micronutrien, dan secara umumnya ia berfungsi sebagai kumpulan prostetik untuk memudahkan enzim-enzim bertindak. Kobalt, zink, kromium, kuprum, iodin, manganese, molibdenum dan selenium dianggap sebagai micronutrien yang diperlukan untuk menyokong/membantu pelbagai proses metabolik dalam badan seseorang manusia.

Penambahan rutin zink, kuprum, selenium, chromium dan manganese ke dalam larutan nutrisi parenteral adalah digalakkan untuk mengelakkan daripada masalah defisiensi (kekurangan) sumber-sumber ini & kepada pesakit-pesakit yang memerlukannya. Sesetengah unsur surih pula harus diberikan apabila perlu sahaja, contohnya unsur molibdenum mungkin diperlukan untuk pesakit yang sakit tenat dan mereka yang memerlukan terapi TPN untuk jangka masa panjang.

Pemberian unsur-unsur surih untuk keguanaan bayi baru lahir dan golongan pediatrik haruslah dimonitor dan beberapa faktor harus dipertimbangkan kerana golongan bayi amat sensitif pada kesan toksisiti/defisiensi unsur surih.

Mengikut panduan piawaian antarabangsa, kandungan unsur-unsur surih dalam darah seseorang haruslah dimonitor secara berkala bagi mereka yang memerlukan TPN untuk jangka masa panjang.

Kontaminasi & Ketakserasian Unsur-Unsur Surih dalam TPN

Pencemaran atau kontaminasi daripada unsur-unsur surih daripada larutan nutrisi parenteral (TPN) boleh berlaku sekiranya larutan TPN yang diberi tidak disediakan mengikut protokol dan panduan yang betul. Produk TPN memerlukan penyediaan yang steril( melalui teknik aseptik) supaya kontaminasi daripada bendasing dapat dicegah atau diminimumkan.

Kanduangan kuprum, kromium dan manganese dalam darah boleh meningkat dengan drastik akibat kontaminasi larutan TPN oleh logam-logam yang dinyatakan.

Selain daripada itu, kandungan unsur-unsur surih yang diberi haruslah diberi mengikut keadaan/keperluan pesakit. Kanduangan unsur surih untuk mereka yang mengalami penyakit kronik mungkin memerlukan pengubaiusaian dos agar badan pesakit itu dapat ‘bertolak-ansur’ dengan kanduangan yang diberi. Contohnya, kuprum dan manganese harus diberikan dengan berhati-hati/berwaspada pada pesakit yang mengalami masalah hati dan pundi hempedu (impaired biliary excretion or cholestatic liver disease)

Memandangkan kebanyakan unsur-unsur surih yang diberi dikumuhkan melalui ginjal, maka pengubahusaian dos adalah diperlukan untuk mereka yang mengalami masalah berkaitan ginjal, terutamanya penyakit kegagalan ginjal.

Selain daripada itu, sesetengah unsur-unsur surih ini juga mungkin mengalami masalah kestabilan/ketakserasian dengan unsur-unsur lain dalam larutan TPN mahupun dalam badan manusia. Berdasarkan beberapa kajian yang dijalankan, penambahan unsur surih ke dalam campuran larutan TPN pada kepekatan yang tidak terkawal boleh menyebabkan masalah ketakstabilan campuran tersebut dan mungkin menyebabkan kepekatan sesetengah unsur surih menyusut daripada nilai asal semasa proses penyimpanan. Masalah penjerapan (adsorption) sesetengah unsur surih pada dinding bekas plastik TPN boleh menyebabkan pemendakan berlaku dan seterusnya memberi kesan terhadap kestabilan larutan TPN. Selain daripada itu, aditif unsur surih juga mungkin mempengaruhi peroksidasi lipid dan seterusnya menurunkan nilai pH sesuatu emulsi larutan TPN.Beberapa kajian juga menunjukkan unsur kuprum dapat bertindak dengan ion sulfur untuk membentuk sebatian  kuprumsulfida . Ferum pula mungkin bertindak dengan ion fosfat untuk membentuk sebatian ferumfosfat. Pembentukan mendapan dalam campuran nutrisi parental adalah sesuatu yang patut dielakkan kerana partikel yang besar (akibat mendakan yang terbentuk) boleh menyebabkan arteri tersumbat dan menyebabkan system imun mula bertindak. Jika salur darah di organ-organ penting seperti jantung tersumbat ia akan menyebabkan masalah sakit jantung dan kematian boleh berlaku . Oleh yang demikian, perhatian yang sewajarnya daripada pengamal kesihatan adalah amat diperlukan untuk mengelak masalah-masalah kestabilan/ketakserasian daripada unsur-unsur surih dengan elemen TPN lain daripada berlaku.

Deskripsi setiap unsur surih perlu dalam larutan TPN

1)      Zink (Zn)

Fungsi: terlibat dalam pelbagai proses metabolic dalam badan(  metabolism karbohidrat, protin, lemak, penghasilan tenaga, proses pengangkutan karbon dioksida, pertumbuhan, mempercepatkan sembuhan luka, dan sebagainya)

Kuantiti yang diperlukan dalam TPN: 2.5-5 mg/daily (pengubahusaian diperlukan untuk pesakit renal dan hepar)

Kesan Ketoksikan: muntah, diarea, loya, pening-pening, halusinasi, dan mungkin menyebabkan anemia jika dibiarkan untuk jangka masa panjang tanpa rawatan

Kesan kekurangan: menyebabkan pelbagai proses metabolic badan terganggu dan sistem imun badan menjadi lemah, masalah allergi, masalah kulit, gangguan tidur, deria rasa dan penglihatan terganggu , dan sebagainya

2)      Kuprum (Cu)

Kegunaan

·         Digunakan untuk mencegah atau merawat kekurangan unsur kuprum di dalam badan. Kuprum diperlukan untuk membantu badan mengunakan ferum yang penting fungsi saraf, tumbesaran tulang dan pengunaan gula oleh badan. Dalam TPN, kuprum mengelakan perkembangan symptom-simptom; Leukopenia, neutropenia, anemia,kegagalan pembentukan transferring dan osteoporosis.

·         Keadaan yang meningkatkan keperluan kuprum; terbakar, cirit, penyakit usus, penyakit buah pingggang, tekanan.

Kuantiti yang diperlukan

·         Dewasa; 0.5 to 1.5 mg kuprum/hari (1.25 to 3.75 mL/hari).

·         Kanak-kanak; 20 mcg kuprum/kg/hari (0.05 mL/kg/hari). Bayi yang berat kurang dari 1500 gm perlu ditingkatkan pergunaanya kerana keperluan untuk tumbesaran tinggi.

Ketoksikan

·         Ketoksikan kuprum selalunya boleh menyebabkan hemolisis dan ketoksikan hati, termasuk hepatic necrosis. D-penicillamine telah direpot merupakan antidot yang sesuai dalam kes ketoksikan ini.

Keserasian

·         Ion kuprum akan mengurangkan asid ascorbic TPN. Larutan multivitamin perlu diberikan sekali¹.

3)      Ferum (Fe)

Kegunaan

·         Merawat masalah kekurangan ferum dalam badan

·         Merawat anemia kesan daripada kekurangan ferum

Kuantiti diperlukan

·         Dos total ferum bergantung kepada berat dan hemoglobin pesakit.  Julat biasa dos ialah 100-3000mg²

·         Sebelum dos pertama diberi, dos percubaab 25mg perlu diberikan untuk mengelakan reaksi anaphylactic.

·         Dewasa (anemia); 25 to 100 mg (0.5 to 2 mL) sehari

·         Dewasa( anemia bersama kegagalan renal kronik); 25 to 100 mg (0.5 to 2 mL) sehari³

Ketoksikan

·         Lebih daripada 60 mg/kg

·         Symptom; muntah, cirit, metabolik acidosis, lesu, koma, hepatoksik, pendarahan saluran gastro⁴.

Keserasian

·         Serasi dengan NS dan D5W

·         Serasi dengan larutan TPN

·         Tidak serasi dengan ubatan lain².

4)      Mangan (Mn)

Mangan (Mn) merupakan salah satu komponen untuk beberapa jenis enzim termasuklah superoksida dismutase (enzim mitokondria), hydrolase, kinase, dan transferase.Tujuan pemberian Mn semasa TPN adalah untuk mengelakkan muntah, nausea, kurang berat bdan, dermatitis, dan perubahan kadar pertumbuhan serta warna rambut.^[5] Pengambilan dalam jumlah yang tinggi semasa TPN boleh menyebabkan kolestasis dan  merosakan fungsi hati.Oleh yang demikian itu administrasi Mn hendaklah dilakukan dengan berhati-hati terutaman bagi pesakit yang menerima TPN dalam tepoh masa yang lama. Tambahan lagi pemeriksaan tahap system saraf juga hendaklah dilakukan dengan kerap bagi kanak-kanak yang menerima rawatan TPN untuk tempoh masa yang lama.

Dos:

·         Bayi dan kanak-kanak: 1μg/kg untuk setiap hari.^[6]

·         Remaja: 40-100μg untuk setiap hari.^[6]

·         Dewasa: 60-100 μg untuk setiap hari.^[6]

Kontraindikasi:

Pesakit yang menghadapi penyakit Hepatobiliari dan hypersensitif terhadap mangan adalah tidak digalakkan untuk mengambil mangan.[7]

5)      Molibdenum (Mo)

Molibdenum(Mo) merupakan suatu apoprotein yang mengaktifkan enzim sulfida oksidase, xanthine oksidase dan aldehid oksidase.^[8]

Dos:

·         Kanak-kanak : 0.5μg sehari

·         Dewasa: ialah 0.01-0.03mg ^[9]

Kontraindikasi:

Molibdenum adalah tidak digalakkan untuk pesakit yang mengalami masalah gout.Hal ini demikian kerana ia mampu meningkatkan tahap asid urik dalam darah.Pada masa yang sama Mo juga berkeupayaan untuk mengurangi tahap Kuprum.Oleh yang demikian pesakit yang menghadapi anemia adalah tidak digalakkan untuk mengambilnya.

Kekurangan:

Kekurangan pengambilan molibdenum boleh menyebabkan ketidaktoleran terhadap asid amino, takikardia, takipnia, skotoma pusat, dan iritabiliti.^[8]

6)      Kromium (Cr)

Kepentingan Kromium:

Kromium amat penting dalam nutrisi parenteral kerana ia diperlukan untuk metabolism karbohidrat dan lemak. Kajian mendapati apabila Kromium tidak ditambah di dalam nutrisi parenteral, gejala kekurangan Kromium akan muncul seperti ketahanan terhadap insulin, kandungan gula tinggi dalam darah, sakit saraf dan ensefalopati. Gejala kekurangan Kromium muncul selepas 5 bulan hingga 3 tahun penggunaan nutrisi parenteral dan bukti menunjukkan gejala tersebut hilang apabila Kromium diletakkan bersama sebagai unsur surih^.[10]

Dos:

·         Bayi dan kanak-kanak – 0.2mg/kg setiap hari (maksimum: 5mg setiap hari)

·         Dewasa: 10 to 15 mcg setiap hari

·         Dewasa (stabil metabolic dengan kehilangan cecair usus) : 20mcg setiap hari ^[11]

 Pemantauan Unsur Surih

Kromium disingkirkan di air kencing dan menyebabkan pesakit yang mempunyai kegagalan buah pinggang memerlukan pemantauan dan kawalan pengambilan Kromium. Kepekatan Kromium di dalam plasma dan serum merupakan penunjuk klinikal yang tidak sesuai untuk menentukan status Kromium di dalam badan. Walaubagaimanapun, kepekatan serum Kromium perlu dipantau untuk peskait yang menghadapi kegagalan buah pinggang. Penambahan Kromium di dalam nutrisi parenteral mungkin tidak diperlukan kerana kontaminan Kromium di dalam nutrisi parenteral itu sendiri tetapi Kromium masih lagi digalakkan untuk penambahan jika kandungan kontaminan masih lagi kurang daripada kandungan yang disyorkan. Kajian perlu lagi dijalankan untuk menentukan penunjuk kandungan Kromium di dalam badan.  

Kekurangan dan Ketoksikan Kromium

Kekurangan Kromium dalam badan boleh menyebabkan kurang toleran kepada glukosa, terlebih lemak dalam badan, sakit saraf periferal dan sindrom peyakit disebabkan oleh fungsi otak. Terlebih dos Kromium hingga 250mcg sehari tidak menunjukkan sebarang ketoksikan kepada pesakit. Walaubagaimanapun loya, muntah, ulser perut dan kerosakan buah pinggang dan hati dan koma telah dilaporkan akibat daripada ketoksikan Kromium.

7)      Selenium (Se)

Selenium ialah elemen surih yang penting untuk kesihatan tubuh badan manusia. Ia tergolong dalam kategori antioksidan. Selenium berfungsi melalui selenoproteins. Sebagai contoh, selenium yang bergantung glutathione peroxidase membela tubuh terhadap tekanan oksidatif. Kandungan protein selenium berkaitan menetapkan aksi hormon tiroid dan status pengoksidaan-penurunan vitamin C dan molekul yang lain.

Sumber

Sumber utama Selenium adalah dengan pengambilan makanan berasaskan tumbuhan. Contohnya seperti sayur, gandum, buah-buahan dan sebagainya. Selain itu, daging dan makanan laut juga mempunyai selenium. Di Amerika Syarikat, pemakanan roti juga bagus kerana roti mengandungi selenium juga.

Aplikasi

Sebagai antioksidan, Selenium berfungsi untuk melawan radikal bebas, dan dapat menghalang mutasi sel, sel barah dan mengurangkan kesan penuaan seperti kedutan di muka dan anggota badan. Terdapat juga kajian dijalankan untuk menentukan bahawa selenium dapat berfungsi sebagai chemopreventive agent atau agen penghalang barah.

Kekurangan Selenium

Kekurangan selenium dalam badan manusia biasanya tidak mendatangkan apa-apa penyakit. Cuma, ia akan membuatkan tubuh badan lebih mudah terdedah kepada jangkitan disebabkan masalah nutrisi, kimia-biologi dan kuman serta virus.

Interaksi

Selenium berfungsi lebih bagus apabila digabungkan dengan antioksidan lain seperti vitamin E dan glutation. Pengambilan mineral yang tinggi boleh mengganggu penyerapan selenium. Zink dan logam berat boleh menghalang aktiviti antioksidan oleh Selenium . Banyak ubat, termasuk agen kemoterapi, dapat meningkatkan keperluan pengambilan selenium dalam tubuh badan manusia.

8)      Florida (F)*

Kepentingan

Florida memainkan peranan sangat penting menghalang pembentukan karies gigi dan penting dalam menyelenggarakan sistem normal tulang rangka pada manusia dewasa. Kajian keatas beberapa pesakit mendapati florida dapat meningkatkan keseimbangan kalsium dalam badan, ketumpatan tulang dan mengurangkan sakit belakang.^[12]

Dos:

1.      Bayi kurang 6 bulan – 0.1 hingga 0.5 mg/hari

2.      Bayi 6 hingga 12 bulan – 0.2 hingga 1.0 mg/hari

3.      Kanak-kanak 1 hingga 3 tahun – 0.5 hingga 1.0 mg/hari

4.      Kanak-kanak 4 hingga 6 tahun – 1.0 hingga 2.5 mg/hari

5.      Kanak-kanak 7 hingga 12 tahun – 1.5 hingga 2.5 mg/hari

6.      Dewasa – 1.5 hingga 4.0 mg/hari

Kekurangan Florida dan Ketoksikannya

            Kekurangan florida boleh menyebabkan pembentukan karies pada gigi dan kurang keseimbangan kalsium dalam badan. Pengambilan fluoride secara berlebihan boleh memberi kesan kepada gigi, tulang, tendon dan ligamen. Pengambilan berlebihan boleh meningkat kandungan kalsium melebihi normal dan boleh menyebabkan terlebih pembesaran. Kalsifikasi juga boleh berlaku di ligamen dan tendon. Terlebih florida juga boleh menyebabkan kelumpuhan tulang dan bintik-bintik pada gigi akibat fluorisis.

9)      Iodida (I)

Iodida ialah mineral surih yang diproses dalam badan manusia dan penting untuk pertumbuhan dan perkembangan badan secara normal. Kira-kira 60% jumlah iodine dalam tubuh manusia di simpan di dalam kelenjar tiroid. Jumlah iodine yang mencukupi dalam badan penting untuk pengeluaran hormone tiroid untuk menyeimbangkan proses penghasilan tenaga.

Sumber Iodida

Iodida boleh didapati daripada makanan laut seperti ikan, haiwan bercangkerang seperti udang, sotong, kerang dan juga rumpai laut.

Kegunaan Iodida

Hormon tiroid mempengaruhi denyutan jantung, tekanan darah, suhu badan, dan berat badan manusia. Oleh itu, badan manusia memerlukan jumlah hormone tiroid yang cukup bagi memastikan system badan berjalan dengan lancar.

Untuk memenuhi keperluan tubuh terhadap hormon tiroid, kelenjar tiroid akan memerangkap sodium dari darah dan mengubahnya menjadi hormon tiroid yang disimpan dan akan dilepaskan ke dalam peredaran darah apabila diperlukan.

Kekurangan Iodida

Tanda-tanda kekurangan Iodida dalam badan ialah hipotiroidisme, lesu, dan berat badan meningkat. Selain itu, kekurangan Iodida juga akan menyebabkan beguk.

Dos Iodida

Orang dewasa memerlukan sekitar 150 mcg sehari. Wanita hamil memerlukan 220 mcg sehari. Bayi baru lahir hingga 6 bulan perlukan 110 mcg sehari

** unsur iodida dan fluorida tidak harus digunakan secara rutin, dan hanya diperlukan untuk sesetengah pesakit sahaja.

KESIMPULAN:

Unsur-unsur surih memainkan peranan penting dalam menyokong pelbagai proses fisiologi badan manusia. Penyediaan unsur surih dalam larutan nutrisi parenteral (TPN) harus dilakukan dalam keadaan yang steril mengikut panduan/protokol yang ditetapkan untuk memastikan efikasi larutan TPN yang diberi dan mengurangkan masalah toksiksiti. Pemberian unsur-unsur surih haruslah berdasarkan kepada keperluan pesakit, dan oleh yang demikian status pesakit harus sentiasa dipantau dan dinilai untuk pemberian rasional unsure surih dalam larutan TPN. Kuantiti dan jenis unsur-unsur surih yang diberi mungkin berbeza bagi pesakit yang berbeza, penyakit kronik dan berbeza bagi golongan pediatrik, dewasa dan geriatrik.

Rujukan:

1.       Carol Rees Parrish on Trace Element Monitoring and Therapy for Adult Patients Receiving Long-term Total Parenteral Nutrition. Published by Practical Gastroenterology on March 2005

2.       Drugs.com, Kromium in Total Parenteral Nutrition, revised on August 2006. Link : http://www.drugs.com/pro/Kromium.html

3.       Fleming CR. Trace element metabolism in adult patients requiring total parenteral nutrition. Am J Clin Nutr 1989;49:573-579

4.       FORREST H. NIELSEN, Fluoride, vanadium, nickel, arsenic and silicon in Total Parenteral Nutrition. Published by United States Department of Agriculture Agricultural Research Service

5.       http://www.drugs.com/dosage/iron-dextran.html

6.       http://www.drugs.com/pro/copper.html

7.       http://www.drugs.com/pro/manganese.html

8.       http://www.nutrition-partner.com/index.cfm?E5B7C8EE04C54445A924B333B653E546

9.       http://www.thomsonhc.com/hcs/librarian/

10.   http://www.vhpharmsci.com/PDTM/Monographs/iron_dextran.htm

11.   Journal of Parenteral and Enteral Nutrition ( http://pen.sagepub.com/)

12.   Micromedex®

13.   Mirtallo J, Canada T, Johnson D, Kumpf  V, Peterson C et al. Safe Practices for Parenteral Nutrition. J Perenter Enteral Nutr 2004 28(6):39-69

NOTE : This Article written by Udergraduate Pharmacy Students. Some information may not accurate.

PUSAT PENGAJIAN SAINS FARMASI 

UNIVERSITI SAINS MALAYSIA

KLERKSYIP NUTRISI PARENTERAL TOTAL (TPN)

Nama pelajar:        Chai Yee Yien (95263)

                                Chua Sue Hoon (95269)

                                Nabilah Binti Jamaludin (95320)

Nur Fadhilah Binti Arshad (85301)

Nur Haidar Binti Akbar (95339)

Tan Sin Yein (95375)

Nik Nur Naseela Fathin Binti Nik Mohd Sabri (95323)

Nama pensyarah   : Prof.Madya Dr Mohd Baidi Bahari

PENGENALAN

               Tujuan utama pemberian nutrisi parenteral total adalah untuk membekalkan pesakit dengan kalori dan protein yang secukupnya untuk mengelakkan kekurangan nutrisi dan komplikasi yang berkaitan. Fungsi hepar pesakit yang perlu diberi nutrisi parenteral total perlu dinilai kerana hepar mempunyai peranan yang besar dalam metabolisma dan kegagalan organ ini akan memberikan kesan terhadap sokongan nutrisi. Metabolisma lemak, karbohidrat, protein dan vitamin berubah di dalam pesakit yang mengalami kegagalan hepar.

               Kegagalan fungsi metabolisma dalam penyakit hepar mungkin disebabkan oleh kekurangan jumlah sel-sel yang berfungsi dan kegagalan penghantaran nutrisi dan juga hormon-hormon yang disebabkan oleh penutupan peredaran hepar di dalam dan luar hepar. Paras insulin, glukagon, adrenalin dan kortisol yang meningkat menyebabkan peningkatan proses katabolisma. Proses glukoneogenesis biasanya dikekalkan tetapi penyimpanan glikogen terjejas. Oleh itu, kegagalan toleransi terhadap glukosa biasa terjadi. Hepar yang gagal mungkin tidak dapat menjalankan fungsinya untuk memetabolismakan asid lemak yang berantai panjang sepenuhnya, oleh itu ia akan menyebabkan kekurangan bekalan keton untuk proses glukoneogenesis.

               Semua pesakit yang mengalami kegagalan hepar perlu diperiksa samada mereka mengalami kekurangan nutrisi atau tidak, suatu ujian yang sangat penting terutamanya untuk pesakit yang perlu menjalani pembedahan.                Penilaian selalunya agak sukar dilakukan kerana pembedahan yang besar seringkali menyebabkan gangguan metabolisma. Selain itu, penyakit sistemik yang besar mungkin akan mendedahkan patologi hepar yang tersembunyi yang mungkin akan menjejaskan proses pemulihan pesakit.

               Hepar memainkan peranan sebagai perantara untuk proses metabolisma, terutama yang berhubung dengan pemprosesan nutrisi, penghasilan protein yang diedarkan dan pengendalian dadah dan juga toksin. Jadual di bawah menunjukkan fungsi-fungsi penting organ hepar yang berkaitan dengan nutrisi:

PENILAIAN KEADAAN NUTRISI PESAKIT

Keadaan keseimbangan nutrisi pesakit yang mempunyai penyakit hepar perlu diperhatikan, tetapi ada faktor-faktor yang menyulitkan penilaian tersebut. Kebanyakan parameter yang digunakan sebagai tanda keseimbangan nutrisi tidak dapat digunakan dalam pesakit yang mempunyai penyakit hepar. Contohnya, berat badan, ini adalah kerana masalah cecair terkumpul dalam badan dan asites akan meningkatkan berat badan dan menurunkan jisim badan. Selain itu, data makmal yang biasanya digunakan juga tidak tepat menilai keadaan nutrisi pesakit tersebut. Contohnya, kepekatan albumin dan prealbumin yang rendah sepatutnya kerana kurang penghasilannya bukan kerana keadaan nutrisi yang tidak bagus.

Walau bagaimanapun, parameter-parameter yang boleh digunakan untuk menilai keadaan nutrisi pesakit yang mempunyai penyakit hepar adalah seperti berikut:

1)      Gejala klinikal yang berikut menunjukkan ganguan yang berkaitan dengan kekurangan nutrisi:

a)      Loya, muntah, cirit-birit, steatorrhea (banyak lemak dalam najis), dan jaundice (demam kuing). Keadaan ini yang menyebabkan kekurangan makanan diambil dan berat badan menurun.

b)      Jangkitan, keradangan, atau patologi neoplastik yang selalunya ditunjukkan bersama dengan turun berat badan.

c)      Kehilangan darah menyebabkan kekurangan zat besi (seperti dalam penyakit hati kronik)

d)     Ganguan metabolisma (cth: ganguan keseimbangan glukosa dalam badan)

e)      Gejala-gejala yang menunjukkan kekurangan nutrisi (cth: kejang otot kerana kekurangan magnesium, keletihan dan rangka tulang sakit apabila kekurangan vitamin D)

2)      Diet berikut untuk mengenalpasti:

a)      Kekurangan nutrisi berturusan dan lama

b)      Kemungkinan kekurangan nutrisi tertentu (cth: kekurangan vitamin C dan asid folik pada pesakit yang kurang makan buah-buahan dan sayur)

c)      Protein, natrium, dan air adalah penting untuk menentukan kesejahteraan pesakit mempunyai penyakit hepar.

3)      Pemeriksaan secara klinikal untuk penilaian:

a)      Berat badan (bandingkan dengan berat biasa dan berat ideal)

b)      Penyimpanan lemak (ketebalan ketak) dan jisim otot skeletal (lingkaran midarm disemak untuk lemak), tetapi faktor-faktor bukan gizi seperti lama menyandar atas katil menyebabkan kehilangan otot.

c)      Tanda-tanda yang berkemungkinan kekurangan protein, unsur surih, atau vitamin. Biasanya tanda-tanda ini tidak khusus tetapi mungkin akan mengingatkan pada keperluan diet

d)     Cecair badan

4)      Ujian makmal untuk pengiraan:

a)      Pembolehubah hematologi dan status hematinic

b)      Keseimbangan cecair dan elektrolit

c)      Kation divalen – ferum, kalsium, dan magnesium fosfat

d)     Unsur-unsur surih, terutamanya zink, kuprum, selenium

e)      Peredaran protein (albumin, immunoglobulin dan fasa tindak balas); nilai-nilai tersebut mesti dianggarkan dalam patologi cahaya berkenaan.

f)       Peredaran lemak

g)      Faktor pembekuan darah, terutamanya penting dengan vitamin K dalam pesakit jaundice

5)      Faktor-faktor nutrisi yang berkaitan dengan kegagalan hepar berfungsi (liver failure)

a)      Protein terkandung dalam diet

b)      Ujian makmal untuk pecahan ammonia: asid amino

Untuk mengenalpasti kekurangan nutrisi pada pesakit tertentu, mungkin ujian-ujian tertentu perlu dijalankan atau pesakit dirawat dan kesannya diperhatikan. Pemerhatian yang berturutan adalah tidak bermakna dan doktor patut sedar tentang ketidakseimbangan yang tidak biasa dijumpai (seperti kekurangan unsur-unsur surih atau kekurangan asid lemak perlu (essential fatty acid)) yang mungkin berlaku pada pesakit mempunyai penyakit hepar dalam jangka masa panjang (prolonged liver disease).

KEPERLUAN PEMAKANAN

PROTEIN

Pesakit yang mempunyai penyakit kegagalan hepar mempunyai peluang yang tinggi untuk mendapat paras nitrogen yang rendah. Rumus di bawah menunjukkan nitrogen yang rendah dengan keputusan yang tepat bagi tujuan klinikal.

Kehilangan Nitrogen(g/24 jam) = 2 + (24 jam urea urin in mmol X 0.028)

TENAGA

Tenaga yang diperlukan oleh pesakit biasa dalam satu hari adalah antara 1500 dan 2000 kkal. Namun demikian, kalori yang dikehendaki oleh pesakit yang menghadapi penyakit kegagalan hepar perlu dipertimbangkan. Pesakit yang mempunyai penyakit kegagalan hepar sering diarahkan mengambil diet yang rendah lemak. Selain itu, pesakit obesiti dinasihatkan menurunkan berat badan supaya mereka dapat mentoleransikan karbohidrat. Terdapat sekumpulan kecil pesakit yang menghadapi penyakit kegagalan hepar akan meningkatkan pengunaan kalori dengan hipermetabolisma. Kalori yang diperlukan untuk pesakit yang mengalami penyakit kegagalan hepar perlu bermula dengan nutrisi pada tahap yang rendah pada 2-3 hari yang pertama untuk mengurangkan berlakunya “ Sindrom Refeeding”.  “Sindrom Refeeding” berlaku pada pasakit yang kelaparan dalam jangka masa panjang dan menerima kalori yang tinggi selepas ini. Sekiranya kalori yang diterima adalah tinggi, ia akan meningkatkan penghasilan insulin endogenus, dan menyebabkan tahap kalium, magnesium dan fosforus berkurang. Di samping itu, ‘Sindrom Refeeding’ akan menyebabkan peningkatan kadar penafasan dan kadar nadi.

VITAMIN AND MINERAL

Pengambilan vitamin dalam seharian perlu diubahsuaikan pada pesakit yang menhadapi penyakit kegagalan hepar.Vitamin A berasal dari rangkaian haiwan sebagai palmitat retinil dan dari sayur-sayuran sebagai beta karoten.Penyerapan mungkin akan terjejas disebabkan kekurangan asid hempedu. Vitamin A disimpan di hati sebagai ester retinil. Suplemen vitamin A bersama dengan tambahan Zink mungkin disarankan untuk pesakit dengan kegagalan hepar. Selain itu, rawatan harus diberi perhatian kerana vitamin A memiliki indeks terapeutik yang sempit.

Pesakit yang meghadapi penyakit hepar dalam masa yang panjang mungkin menghadapi masalah kekurangan vitamin D dan menyebabkan pesakit mendapat osteomalasia dan sakit otot proksimal. Kebanyakan pesakit yang menghadapi penyakit kegagalan hepar yang mengalami kekurangan vitamin D disebabkan kekurangan penyarapan sinar matahari, kekurangan penyerapan dan perubahan dalam metabolisma perantara. Sebahagian besar hati pesakit gagal menjalani kekurangan vitamin D akibat paparan sinar matahari berkurang, fotolisis dianiaya oleh bilirubin dipertahankan, penyerapan berkurang dan perubahan dalam metabolisma perantara.

Pesakit yang menghadapi penyakit kerosakan hepar dinasihatkan untuk memberikan vitamin D 10,000 IU intramuskular sebulan sekali.

Pesakit yang menghadapi kerosakan hepar mudah menghadapi penyakit hipoprotrombinemia. Pesakit yang menhadapi kedua-dua penyakit ini akan mengalami koagulopati yang lebih kompleks dalam kegagalan pada sintesis faktor pembekuan. Kekerapan pendarahan terjadi adalah berkait rapat dengan trombositopenia. Pesakit yang menhadapi masalah ini akan diberi vitamin K 10 mg secara intra-otot selama tiga hari.

Walaupun vitamin yang larut dalam air akan diserap dengan jumlah yang secukupnya, pesakit yang menhadapi penyakit kegagalan hepar tetapi masih ada kekurangan asid danfolik tiaminayang  jelas akan berlaku. Kekurangan mineral kurang berlaku pada pesakit yang menghadapi penyakit kegagalan hepar.

PRINSIP-PRINSIP AM NUTRISI SOKONGAN

Prinsip-prinsip am dan panduan nutrisi sokongan untuk pesakit telah dibuat dan dibuktikan keberkesanannya. Walaubagaimanapun, pertimbangan dan sedikit perubahan terhadap panduan ini perlu dibuat untuk pesakit kegagalan fungsi hepar. Bagi pesakit kegagalan fungsi hepar, mual atau loya adalah kebiasaan. Hal ini menyebabkan hilang selera makan dan seterusnya kekurangan nutrisi. Tambahan pula, pesakit di hospital merasakan bahawa makanan hospital kurang menyelerakan menyebabkan mereka makan dengan kuantiti yang sedikit.

Oleh itu, ahli perubatan, jururawat dan ahli dietetik perlu memainkan peranan dengan menggalakkan pesakit untuk makan dalam kuantiti yang mencukupi. Selain itu, ahli keluarga juga dapat membantu menyediakan makanan sampingan yang menepati citarasa pesakit untuk meningkatkan selera serta membantu pesakit yang tidak berkemampuan untuk makan sendiri.

Dalam keadaan tertentu, dimana pesakit mengalami kekurangan nutrisi, terdapat beberapa cara untuk menyalurkan nutrisi kepada pesakit, yang dikenali sebagai nutrisi sokongan. Jenis-jenis nutrisi sokongan adalah seperti berikut:

A.    Enteral nutrisi

Enteral nutrisi dapat meningkatkan pengambilan nutrisi yang mencukupi dalam kes kurang pengambilan makanan secara oral. Enteral nutrisi tidak memerlukan sediaan nutrisi yang steril. Panduan ESPEN (ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver Disease) memberi cadangan dan saranan pengambilan nutrisi secara enteral berlandaskan bukti penyelidikan “evidence-based” khas untuk pesakit kegagalan fungsi hepar atau penyakit hati. Panduan ini telah dirangka oleh sekumpulan pakar mengikut standard yang diterima secara rasmi dan juga berdasarkan kepada penerbitan-penerbitan yang diterbitkan sejak tahun 1985. Panduan ini telah dibahas dan diterima oleh ahli persidangan konsensus.

        i.            Nutrisi Tambahan secara Oral (Supplementary Nutrition/Oral Nutritional Supplements)

Pesakit yang mengalami kekurangan nutrisi adalah disarankan untuk mengambil sediaan makanan berprotein tinggi atau cecair yang mengandungi tenaga di antara waktu makan bagi meningkat pengambilan diet yang normal. Oleh sebab pesakit kegagalan fungsi hepar ini memiliki selera yang berubah-ubah, makanan yang dapat disajikan terus apabila dikeluarkan daripada peti sejuk perlu disediakan. Hal ini bagi memudahkan pesakit makan pada bila-bila masa yang diingini mengikut selera mereka. Selain itu juga, jumlah kuantiti makanan yang disediakan juga perlulah berpadanan dengan kapasiti pesakit untuk makan, dan minuman yang tidak habis tidak boleh dibiarkan di sisi katil pesakit. Mengikut panduan ESPEN, cara pemberian nutrisi ini disarankan untuk pesakit dengan penyakit hepar yang kronik dimana kekurangan nutrisi adalah biasa. Selain itu, nutrisi tambahan secara oral dapat membantu meningkatkan status nutrisi dan kelangsungan hidup dalam kes kekurangan nutrisi yang teruk dalam pesakit dengan “alcoholic hepatits”.

      ii.            Pemasangan Tiub Pemakanan (Tube Feeding)

Pemberian nutrisi jangkamasa panjang – gastrostomi, jejunostomi

Pemberian nutrisi jangkamasa pendek – nasogastrik, nasoduodenal, nasojejunal

Sediaan cecair/separa cecair mengandungi nutrisi akan diinfusi ke dalam saluran gastrousus melalui saluran tiub halus yang berdiameter sangat kecil. Selalunya saluran nasogastrik melalui rongga hidung terus ke dalam perut, digunakan untuk menyalurkan sediaan nutrisi, tetapi dalam sesetengah kes, pemasangan tiub dilakukan terus kepada usus kecil. Keperluan untuk “percutaneous feeding gastrotomy” adalah sangat jarang.

Pesakit yang dipasang dengan tiub pemakanan dapat diinfusi dengan nutrisi secara berterusan selama 24 jam. Keadaan ini sangat selesa dan memudahkan pesakit mendapat nutrisi yang diperlukan tanpa perlu mengambil makanan mengikut waktu makan yang ditetapkan.

Pemasangan tiub pemakanan untuk pesakit cirrhosis dapat membantu memulihkan status nutrisi pesakit dan fungsi hepar/hati, serta menurunkan kadar komplikasi dan memanjangkan kelangsungan hidup. Selain itu, tiub pemakanan yang dipasang pada awal  selepas pemindahan hati dibuktikan dapat mengurangkan kadar komplikasi dan menjadi pilihan berbanding pemberian nutrisi secara parenteral. Ia juga digunakan secara meluas untuk pesakit kegagalan fungsi hepar secara akut.

B.     Pemberian nutrisi secara parenteral (Parenteral feeding/parenteral nutrition)

Pemberian nutrisi secara parenteral diindikasikan jika saluran gastrousus gagal berfungsi. Pemberian parenteral diadministrasi melalui saluran periferi atau pusat. Air dan elektrolit d tidak ada masalah jika diberikan melalui saluran periferi. Namun, jumlah karbohidrat, lipid dan asid amino yang dapat disalurkan adalah terhad. Selain itu, osmolariti sediaan cecair nutrisi tidak boleh melebihi 500 – 600 mOsm/l. Hal ini tidak perlu dititikberatkan jika menyalurkan nutrisi melalui saluran pusat. Selain itu, sediaan cecair nutrisi perlu dipastikan steril dan bebas partikel, tidak seperti enteral nutrisi.

Kebiasaannya, nutrisi diadministrasi melalui saluran periferi jika di dalam pediatrik manakala boleh diberi melalui kedua-dua saluran untuk dewasa. Pemberian melalui saluran periferi adalah untuk administrasi selama beberapa hari iaitu untuk jangka pendek sahaja. Jika gastrousus tidak dapat berfungsi lebih daripada 10 hari, pemberian melalui saluran pusat adalah perlu. Kateter sangat baik dimasukkan melalui vena subklavian, tetapi jika perlu, salur darah cephalic atau jugular boleh digunakan. Saluran ini sepatutnya hanya digunakan untuk tujuan menyalurkan nutrisi sahaja. Teknik aseptik perlu dilaksanakan untuk mengelakkan jangkitan.

Terdapat dua jenis cara pemberian nutrisi secara parenteral iaitu:

        i.            Peripheral parenteral nutrition (PPN)/ Partial Parenteral Nutrition PPN)/ Supplemental parenteral nutrition (SPN)

Jika pesakit diberikan PPN/SPN, pengambilan nutrisi melalui oral/enteral masih perlu diteruskan. Oleh itu, tenaga yang dibekalkan oleh nutrisi secara oral perlu diambil kira dalam menyediakan sediaan parenteral.

      ii.            Total parenteral nutrition (TPN)

Jika pesakit diberikan TPN, tiada pemberian oral diterima. Nutrisi datang sepenuhnya daripada TPN bag.

Gambarajah: Nutrisi Sokongan

PENYAKIT HATI AKUT

Hati memainkan peranan penting dalam proses metabolisma. Oleh itu, kerosakan organ ini akan mempunyai kesan yang mendalam terhadap sokongan nutrisi bagi individu tersebut. Pengambilan alkohol yang berlebihan dan penyakit hati seperti sirosis boleh dikaitkan dengan malnutrisi peringkat awal. Keadaan in akan bertambah teruk sekiranya ditambah dengan pesakit yang menjalani pembedahan dan mempunyai penyakit kritikal yang lain.

Pada peringkat awal rawatan, gangguan pada electrolit dan mineral pada pesakit yang mempunyai penyakit hati dan mengambil alkohol yang berlebihan perlu diperbetulkan. Keadaan ini boleh dilihat pada ketidakseimbangan dari segi asid dan bes dalam badan. Terutamanya, yang biasa dilihat adalah ketoasidosis. Hiperkloremik asidosis dan asidosis metabolik atau penafasan juga boleh berlaku. Hiponatremia atau keadaan di mana kandungan natrium yang rendah dalam badan sering berlaku yang mana disebabkan oleh pengambilan air yang berlebihan terutamanya dalam kalangan alkoholik atau disebabkan penghasilan ADH yang tidak mencukupi. Selain itu, hipokalemia atau kekurangan kalium dalam badan sering berlaku terutamanya dalam kalangan pesakit yang mengambil diuretik untuk edema atau pesakit yang mempunyai kekurangan magnesium. Manakala, kekurangan fosfat pula sering terjadi semasa fasa refeeding. Oleh itu, langkah berjaga-jaga diperlukan kerana keadaan ini akan menyebabkan komplikasi yang mana akan menyebabkan kelemahan otot yang disebabkan oleh kekurangan ATP yang dihasilkan dalam sel. Selain itu, kekurangan fosfat juga akan menyebabkan tisu kekurangan oksigen. Sekiranya tahap fosfat dalam badan kurang daripada 0.5mmol/L, supplemen perlu diberi.

Kekurangan magnesium sering berlaku dalam alkoholik disebabkan oleh tubular ginjal yang tidak dapat berfungsi seperti sedia kala. Antara simptomnya adalah getar ( tremor), tetany, dan ganguan pada jantung. Kandungan magnesium yang kurang daripada 0.5mmol/L dalam serum menandakan kekurangan magnesium. Nilai urin dalam badan mungkin susah untuk ditafsirkan kerana disebabkan kerosakan ginjal.  Kandungan magnesium dalam badan susah digantikan dengan ubat oral kerana garam magnesium susah untuk diserap dan boleh menyebabkan cirit-birit. Oleh itu, infusi 20 mmol  magnesium secara intravascular perlu diberi secara berulang selama 12 jam.

Sokongan nutrisi dalam penyakit hati akut

Ø  ListenCecair dan nutrisi

- Kekurangan natriun jarang berlaku walaupun kadang-kadang hiponatrium berlaku.

- Kekurangan kalium sering berlaku, oleh itu keperluannya mungkin mencecah 500 mmol dalam satu hari.

- Kalsium dan magnesium supplemen selalunya perlu diberi.

- Fosfat mungkin diperlukan, keperluannya meningkat dengan cepat dalam pesakit yang ada kerosakan ginjal.

Ø  Glukosa

-  Infusi dextrose (5-15 g/jam ) secara intravascular diperlukan untuk mengelakkan hipoglisemia. Kawalan kadar infusi terhadap gula darah dilakukan setiap jam sekiranya perlu.

Ø  Asid amino

- Profil asid amino diperkaya dengan rantai bercabang (Branched Chain amino acid) dan kekurangan dalam asid amino aromatic dan methionine.

- Dapat meyeimbangkan tahap nitrogen tetepi berkemungkinan tiada kesan ke atas ensefalopati. (encephalopathy)

Ø  Lemak

- Digunakan dengan berhati-hati.

- Periksa kadar pengeluaran lemak dari badan setiap hati

Ø  Vitamin

-  Status Vitamin K perlu dikekalkan

- Asid folik dan vitamin B komplek mungkin diperlukan.

MASALAH NUTRISI DALAM PENYAKIT KRONIK HEPAR.

Kolestasis Kronik

Di peringkat dewasa, sirosis biliari primer dan kolangitis sklerosis adalah antara penyebab utama kolestasis kronik. Pengurangan aliran hempedu menyebabkan kepekatan garam hempedu di dalam usus berkurangan dan mengganggu proses pembentukan misel. Seterusnya, ia akan mengganggu proses penyerapan lemak, vitamin larut lemak (A D E K) khususnya. Pesakit yang mengalami keadaan ini untuk jangka masa yang panjang perlu diberi supplement atau penokok diet secara IM untuk sebulan (10mg vitamin K, 10000 unit vitamin A dan 10000 unit vitamin D). Ia sangat berguna untuk pesakit kolestasis kronik memandangkan mereka akan mengalami kurang selera makan dan penurunan berat badan.

Peringkat kanak-kanak pula, tumbesaran mereka akan terbantut akibat komplikasi daripada kolestasis kronik. Ia menentang sebarang hormon pembesaran dan mekanismanya tidak diketahui. Di samping itu, kanak-kanak juga akan mengalami pengurangan vitamin E. Ia perlu ditambah dan dibetulkan kerana ketidakstabilan vitamin E dalam badan kanak-kanak untuk jangka masa yang panjang akan menyebabkan penyakit otot-saraf. Ia perlu diberi secara parenteral sekiranya pemberian secara oral tidak efektif.

Ensefalopati Sistemik Portal (PSE)

Penyerapan bahan-bahan nitrogen dari usus memainkan peranan yang penting dalam proses pembentukan PSE. Perkara yang perlu dilakukan dalam mengurus pesakit yang mengalami PSE adalah:

      Hapuskan atau hindarkan diri daripada faktor-faktor yang boleh menyebabkan PSE seperti jangkitan, ketidakseimbangan elektrolit (hipokalemia), ubat (sedative dan narkotik) dan kehilangan darah.

      Membersihkan usus dan memberi neomycin untuk mengurangkan bakteria proteolisis.

      Pengambilan diet protein yang rendah.

Asites (pengumpulan bendalir abnormal dalam rongga peritoneum)

Pembendungan air dan garam di dalam badan adalah antara salah satu komplikasi daripada sirosis. Kombinasi diet dan ubat boleh dilakukan bagi menguruskan masalah ini. Kadang-kadang sekumpulan kecil pesakit menjadi refraktori dan memerlukan pintas perineovenosa. Pesakit yang mengalami masalah seperti itu kebiasaannya akan kehilangan jisim badan tanpa lemak.

Sirosis dan diabetis

Lebih daripada 70% pesakit sirosis mengalami penjejasan karbohidrat toleransi dan 30% daripadanya adalah pesakit diabetis. Kebanyakan pesakit ini adalah ‘late onset diabetic’ dengan pengawalaturan rendah reseptor insulin, peningkatan paras puasa insulin dan hiperinsulinisma daripada tindak balas pemberian glukosa. Paras gula berlapar menurun dengan pengambilan diet vegetarian: ia memberi faedah kepada penyerapan gula dan asid amino. Oleh itu, pengambilan fiber dan protein sayuran yang tinggi boleh meningkatkan toleransi karbohidrat dan mengurangkan keperluan terhadap insulin dan seterusnya mengurangkan kebarangkalian untuk mendapat ensefalopati.

SOKONGAN NUTRISI PESAKIT YANG MENJALANI PEMINDAHAN HATI---_ddffssfffgsbRead phoneticallySOKONG

Dalam kebanyakan kes, pesakit kebiasaannya mengalami malnutrisi yang sederhana atau teruk sebelum dimasukkan ke dalam unit pemindahan hati. Walaupun begitu, selalunya akan berlaku masalah  kekurangan masa sebelum pembedahan dan hanya cukup masa untuk membetulkan masalah anemia, gangguan ketakseimbangan elektrolit dan hipoprotombinemia. 

Sekiranya pemindahan hati perlu dilakukan, regimen nutrisi sokongan selepasnya akan menambahkan darjah urgensi. Selalunya pemakanan tambahan artifisial melalui laluan enteral atau parenteral adalah diperlukan dan keadaan am pesakit mungkin akan bertambah.

Penilaian nutrisi sebelum pemindahan dijalankan adalah sangat penting. Malnutrisi yang berlaku sebelum pemindahan hati mungkin boleh mempengaruhi kadar morbiditi dan kadar kematian selepas pemindahan dilakukan. Tujuan sokongan nutrisi adalah untuk mengawal simptom malnutrisi dan ia juga menggalakkan proses anabolisma dengan memberi nutrisi yang cukup. Selepas proses pemindahan dijalankan, kebanyakan pesakit boleh diberi nutrient melalui enteral 12-24 jam selepas pembedahan melalui tiub pemakanan. Sokongan nutrisi pada tahap ini membolehkan penyapihan awal daripada sokongan ventilasi dan membantu mengurangan jangkitan virus atau bakteria

Pesakit yang sembuh selepas pemindahan hati akan pulih dengan cepat. Dalam masa seminggu, selera makan akan kembali normal dan pesakit akan kembali berselera untuk makan. Masalah pemakanan akan dibetulkan dengan cepat dan sokongan lanjut tidak lagi diperlukan. Namun begitu, di sisi lain, pesakit yang memerlukan rawatan rapi yang berterusan dan intensif, mereka memerlukan makanan artifisial melalui laluan parenteral dan pemerhatian berterusan diperlukan seperti yang telah digariskan dalam kegagalan hati akut.

KESIMPULAN

1.      Tujuan utama pemberian nutrisi parenteral total adalah untuk membekalkan pesakit dengan kalori dan protein yang secukupnya untuk mengelakkan kekurangan nutrisi dan komplikasi yang berkaitan.

2.      Penilaian situasi nutrisi pesakit adalah berdasarkan parameter-parameter berikut; ketinggian dan berat, komposisi badan, jisim tisu aktif dan factor-faktor kursus yang merangkumi vitamin, mineral and unsur-unsur surih.

3.      Kalori yang dikehendaki oleh pesakit yang menghadapi penyakit kerosakan hepar adalah berlainan berbanding pesakit normal. Oleh itu, pengambilan nutrient perlu diubahusai mengikut keadaan.

4.      Prinsip-prinsip am dan panduan nutrisi sokongan untuk pesakit telah dibuat dan dibuktikan keberkesanannya. Walaubagaimanapun, pertimbangan dan sedikit perubahan terhadap panduan ini perlu dibuat untuk pesakit kegagalan fungsi hepar.

5.      Jenis-jenis nutrisi sokongan merangkumi nutrisi enteral dan pemberian nutrisi secara parenteral

6.      Sokongan nutrisi dalam penyakit hati akut merangkumi cecair dan nutrisi, glukosa, asid amino, lemak dan vitamin.

7.      Masalah nutrisi dalam peyakit kronik hepar merangkumi kolestasis kronik, Ensefalopati Sistemik Portal (PSE), asites (pengumpulan bendalir abnormal dalam rongga peritoneum), sirosis dan diabetis. Jadi, pemberian nutrisi adalah bergantung kepada keaadan pesakit.

8.      Penilaian nutrisi sebelum pemindahan hati dijalankan adalah sangat penting. Malnutrisi yang berlaku sebelum pemindahan hati mungkin boleh mempengaruhi kadar morbiditi and kadar kematian selepas pemindahan dilakukan. Tujuan sokongan nutrisi adalah untuk mengawal simptom malnutrisi dan ia juga menggalakkan proses anabolisma dengan memberi nutrisi yang cukup.

RUJUKAN

1.      Gilbert R. Park, Yoogoo Kang; Anesthesia and Intensive Care for Patients with Liver Disease; Butterworth-Heinemann; 1995

2.      Section 3-TPN solution requirement; http://www.rxkinetics/tpntutorial/3.html

3.      Joseph Krenitsky; Nutrition for Patients with Hepatic Failure; Nutrition Issues in Gastroenterology, Series #6; http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/digestive-health/nutritionarticles/jun03krenitskyarticle.pdf

4.      Pusat Rujukan Persuratan Melayu; Dewan Bahasa dan Pustaka; http://prpm.dbp.gov.my/

5.      http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/digestivehealth/nutritionarticles/jun03krenitskyarticle.pdf

6.      M. Plauth, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver Disease. Clinical Nutrition (2006) 25, 285–294 [http://intl.elsevierhealth.com/journals/clnu]

7.      Types of Nutritional Support [http://www.rxkinetics.com/tpntutorial/1_4.html]

8.      TPN solution requirement; http://www.rxkinetics.com/tpntutorial/3_1.html

9.      WILEY online library Nutrition Reviews Volume 55, Issue 1, Article first published online: 27 APR 2009 Nutrition and Liver Disease, Clare Corish, Dipl. in Dietetics and Nutrition, MIND http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.17534887.1997.tb06116.x/pdf

Out-patient Pharmacy & Counseling Clerkship

Group report

Scenario 1

Group B

NAME:

MD HASHIMIE BADDRUDIN BIN MAT HASSAN (95304)

LIM KOK HAN (95298)

Lecturer : Prof. Madya Dr. Azmi Sarriff

Discussion

1.      Be prepared to counsel a patient about a new prescription for budesonide inhaler medication

Mr. Abu is a 29-years-old patient which is a regular client and present with the attached new prescription. The techniques apply during the counseling are:

Some important point to remember:

First, identify who is our patient-geriatric? Pregnant women?, etc. Then we should

1. Establish a relationship with the patient and to develop trust.

2. Demonstrate concern and care for the patient.

3. Help the patient manage and adapt to their illness.

4. Help the patient manage and adapt to their medication(s).

5. Identify and minimize factors that may contribute to noncompliance.

6. Empower the patient to be an active participant in their health care.

PRIME QUESTION TECHNIQUE is applied to counsel a patient about a new prescription of budesonide inhaler

1)What did your doctor tell you the medication is for?

Access the patient’s understanding on drug therapy by first asking the patient if he knows the indication of the medication prescribed to him and why he needs to take the medication. For example what is the use of budesonide inhaler? Why you need to take this? Pharmacist should support any lacking of information given by the patient to make sure patient always get the right information. In this case, this patient is already on terbutaline inhaler, so a SHOW and TELL technique might be useful be applied to access how good is the patient use the inhaler. Thru this way,we evaluate how the patient administer the medication. If it is wrong, then must ready to teach the patient the proper way how to use inhaler.

2)How did your doctor tell you to take the medication?

Ask the patient how often, how much and how long he should be taking the medication. For example in this situation we use budesonide inhaler (200µg); 1 or 2 puffs twice daily. Use the show and tell technique, ask the patient to show how to use the inhaler if the patient not able or done the error, pharmacist should show/guide the patient with the proper technique and information. So the pharmacist must know the proper way of using inhaler so that he/she can really counsel the patient on this. Emphasize the patient should not take the double dose when his miss the dose but try to take as soon as possible if his remember and proceed with normal dose if the dose interval is quite close with the next dose. Explain about the proper storage of medication. Suggest that inhaler should be always bringing together wherever he/she goes and protect the medicine from heat exposure.

3) What did your doctor tell you to expect from this medication?

Clarify with the patient his expectation toward the treatment which include the beneficial effect that he supposed to expect, for example relieve the asthmatic symptoms. Ask him how to ascertain the medication is working or not for example if the symptom is not relieve after taking the medication, this may associated with the way he uses the inhaler
(inaccurate dose) or might need special intervention from physician.

Tell the common side effect of the medications he is taking, and how to handle them. For example, the most common budesonide side effects are headache, nausea, respiratory infection, mild cough or wheezing. If the bad reaction occurs advise patient to refer/report to the physician or pharmacist.

Then, at end of counseling session, don’t forget to do final verification by verifying the patient if he/she has fully understood what had explained, if possible ask them to repeat what had been explained by pharmacist or ask them some question regarding medication use and pharmacist should correct the mistakes and add-in the missing information.

2) What concerns might a patient have about a new diagnosis of asthma?

Based on the case given to us,

This patient was a bit worried about his new diagnosis as he is still young (29 year old) and he doesn’t want to end up his life like her aunty who has emphysema and on oxygen

He was curious about his current condition as he was referred to specialist and was prescribed with a new medication. So this patient might become more worried about the severity of his condition.

Besides, the patient also reported the increased troublesome of the asthmatic condition. He has wheezing and increased in coughing at night and has difficulty in breathing. From these complaints, the patient might think that his health is worsening. He also might have concern on the additional side effects of the new medication given, added to this concurrent medications.

So to conclude, the patient become more worried about his new diagnosis of asthma and feel that the increased symptoms he experienced had affect his quality of life a lot. He became worried if the new asthmatic condition will make his condition worse. The illness he had he might think become more and more severe.

In general,Individuals with persistent asthma have a higher incidence of both anxiety and depression than those without chronic disease. Many of these individuals do not follow or are not capable of following the recommended treatment plans

3) What information and skills will the patient need to manage her condition?

Information and skills the patient includes the following:

-Basic facts about asthma-including the risk factors that may exacerbate the conditions, the contrast between asthmatic and normal airways; whathappens to the airways in asthma attack

-Roles of medications

The patient should know, in general, how the medications work

• Long-term control: medications that prevent symptoms, often by reducing inflammation

• Quick relief: short-acting bronchodilator (terbutaline) relaxes muscles around airways

Stress the importance of long-term-control medications and not to expect quick relief from them.

-Skills: access the correct use of aerosol delivery devices and show the proper way of using/handling inhaler to ensure the optimal delivery and efficacy of the medication.

Inhaler use (ask patient to demonstrate). For example,in this case, the patient is now on 2 inhalers—for rescue and longterm control. Since a bronchodilator (terbutaline) and maintenance medications (budesonide) were prescribed, the patient needs to use the bronchodilator first, wait 5 minutes, and then use the maintenance inhaler.

Other skills needed: Spacer/holding chamber use; Symptom monitoring, peak flow monitoring,

and recognizing early signs of deterioration; and use of peak flow meter and/or symptom diary for self-monitoring

-Environmental control measures

Identifying and avoiding environmental precipitants or exposures that may precipitate the asthmatic attack

-When and how to take rescue actions

Responding to changes in asthma severity (daily self-management plan and action plan)

Explain and emphasize on the importance of compliance to medications.(what should do if a dose is missed, etc)

Pharmacist also needs to explain about the expected side effects from the medications, how to handle them and also when the patient is expected to see the beneficial effect from the therapy given. Follow up and monitoring patient progress is required to access the efficacy (improvement in signs based on patient report and lung function test)/symptoms, interaction and toxicity (adverse effect of the medications-based on patient complaints and lab data) of medications which may require new intervention.